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Datos del vehículo
Marca: Modelo:
Matrícula: Extras:
Fecha primera matriculación:
¿Tiene alarma? Si      No ¿Duerme en garaje? Si      No


Propietario
Nombre y apellidos:
DNI:
Dirección:
Teléfono fijo:
Teléfono movil:


Tomador Igual que el propietario
Nombre y apellidos:
DNI:
E-mail:
Dirección:
Teléfono fijo:
Teléfono movil:


Conductor Igual que el tomador
Nombre y apellidos:
DNI:
Dirección:


Conductor ocasional
Nombre y apellidos:
DNI:
Dirección:


Poliza de seguro actual
Compañia: Número de póliza:
Vencimiento:




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